보도자료	경제정의실천시민연합 Citizens' Coalition for Economic Justice	회원가입 : 756-1400 후원ARS : 7000-321

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수 신	각 언론사 사회부, 보건복지부 출입기자
발 신	경실련 보건의료위원회(위원장 : 김진현 인제대학교 보건행정학부 교수)
문 의	경실련 정책실 (김대훈 간사, T. 02-757-7380)
일 자	2003. 2. 7. (금)
제 목	국민을 위한 의약분업 제도개선 및 건강보험 재정안정대책 토론회 개최 (총15매)

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1. 공정보도와 국민의 알권리를 위한 귀 사의 노고에 감사드립니다

2. 의약분업이 시행 2년 6개월이 지났습니다. 이제 의약분업은 제도 정착기에 들어섰으며 대다수 시민과 전문가들은 문제점의 지속적인 보완을 통해 발전시켜가야 한다는 의견을 가지고 있는 것으로 경실련이 지난 대선 기간동안 실시한 각종의 시민, 전문가 여론조사에서 나타났습니다.

3. 그러나 의약분업의 제도적 정착에도 불구하고 의약분업이 제대로 정착되기 위해 반드시 구축되어야 할 의약계와 정부, 시민 등 제 주체의 협력체계와 상호신뢰는 그 기초가 매우 취약한 것이 사실입니다. 경실련은 2002년 11월부터 2003년 연초까지 5차례에 걸쳐 보건의료분야 전문가, 관련협회, 정부당국자 등 관련분야 전문가 20여명이 지속적으로 참여한 보건의료정책간담회를 개최하여 의약분업의 취지를 보다 발전적으로 살려가기 위한 제도개선방안과 건강보험의 내실화에 근본적 장애가 되고 있는 재정안정대책에 대하여 논의를 하였습니다.

4. 이에 경실련은 그동안의 간담회 결과를 정리하면서 의약분업 제도개선방안과 재정안정대책에 대한 사회적 논의를 위한 토론회를 오는 2월 7일 (금요일) 오전 10시에 국가인권위원회 배움터에서 토론회를 개최합니다. 많은 관심과 취재를 바랍니다.

* 첨부 : 토론회 발표요약문 1부. 끝.

2003. 2. 7.

경제정의실천시민연합

공동대표 이종훈 신용하 김정련 오경환

국민을 위한 의약분업 제도개선 및

건강보험 재정안정대책 토론회

■ 일시 : 2003년 2월 7일 (금) 오전 10시

■ 장소 : 국가인권위원회 배움터

■ 주최 : 경제정의실천시민연합

■ 토론회 사회 : 신현호 변호사 (경실련 보건의료위원)

<주제발표>

■ 발표주제 1.  국민을 위한 의약분업 정상화 및 제도개선방안

- 김철환 인제대학교 가정의학과 교수, 경실련 보건의료위원

■ 발표주제 2.  국민건강권 보장을 위한 건강보험 재정안정대책

- 김진현 인제대학교 보건행정학부 교수, 경실련 보건의료위원장

<주제토론>

■ 토론자 (가나다 순)

- 성익제 대한병원협회 사무총장

- 신현창 대한약사회 사무총장

- 이준영 서울시립대학교 사회복지학과 교수

- 정기현 대한의사협회 전문위원

- 조경애 건강연대 사무국장

- 조병희 서울대학교 보건대학원 교수

- 김인기 보건복지부 약무식품정책과

주제발표 1. 국민을 위한 의약분업 정상화 및 제도개선 방안

김 철 환

인제대학교 서울백병원 가정의학과장

1. 현 의약분업제도 시행상의 문제점

1) 의약계의 협력체계 미 구축으로 인한 국민의 불편

- 국민들은 의약분업의 실시결과 문전약국이나 동네약국을 이용하더라도 과거 의원, 병원내에서 조제하던 것에 비하면 상당히 불편하다고 생각할 수밖에 없다. 이와 같은 불편은 각종 행정서비스의 one - stop service화 등 주요 변화상과는 다소 다른 방향의 변화라고 할 수 있는데 이는 의약품의 오남용을 줄이기 위해 의약분업을 실시한 이후 불가피한 것으로 이해될 수 있으며 의약분업의 취지와 본질을 훼손하지 않는 범위 내에서 국민불편을 최소화 하기 위한 의약계, 정부의 노력이 필요하다.

- 의약분업에 대하여 국민이 매우 불편하다고 인식하는 대표적인 경우는 의료기관의 인근지역, 또는 주거지역 근처 등 접근이 용이한 곳에 약국이 있더라도 필요한 약품이 준비되지 않아 즉시 조제 받을 수 없어 여러 약국을 방문해야 하는 경우이다.

- 이러한 문제를 해결하기 위해 의약분업 시행당시 지역의약협력위원회를 구성하여 지역 내 병의원에서 처방하는 의약품의 목록을 지역약사회에 전달하여 필요한 의약품을 구비하도록 하는 등의 협력체계를 구축하려 하였으나 현재 처방의약품 목록이 제출된 곳은 일부에 지나지 않고 있고 여전히 이러한 협력체계의 구축에 소극적인 상황이다.

- 의약분업 시행을 앞두고 골 깊어진 직역간의 갈등으로 인해 결국 피해를 보고 불편을 겪어야 하는 것은 국민이다. 의약분업이 정상화되기 위해서는 의약분업제도의 정착과 성공적 시행에 가장 중요한 주체들인 의료계, 약계의 협력이 절대적으로 필요하다. 그러나 지금까지의 상황은 그렇지 못한 것이 사실이고 협력의 기초가 매우 취약한 것이 사실이다.

- 국민불편해소를 위한 대책중에 대표적인 처방의약품 목록제출 (의료계 반대), 성분명 처방 및 대체조제 활성화 (의료계 반대), OTC의약품의 슈퍼판매 허용 (약계 반대) 등의 문제는 국민을 위해 필요한 정책임에도 불구하고 각각의 이해관계와 득실에 따라 표류하고 있는 상황이다.

2) 환자의 알권리 보장의 답보

- 소비자의 알권리를 확보하고 의사와 약사의 약 독점권을 해소하여 소비자를 치료 과정의 중심에 두고자하는 것이 의약분업의 근본 목적이지만 의약분업의 시행으로 큰 폭으로 신장될 것으로 기대되었던 의료소비자의 알권리가 제대로 보장되지 않고 있다.

- 최근까지도 대부분의 의원에서는 처방전을 1매만 발행하고 있다. 2002년 경실련 보건의료위원회가 조사한 바에 따르면 처방전 2매를 발행하지 않는 병·의원에 대하여 정부가 취해야 할 조치를 묻는 질문에 시민들 다수(71.5%)는 □2매의 처방전을 발행하지 않는 병·의원에 대해 행정처분을 하여 2매 발행을 강제해야 한다□고 응답한 반면, □그대로 두어도 무방하다□는 의견은 18.4%에 불과했다. 처방전 2매 발행여부를 관리감독하여야 할 정부는 의약분업 시행 2년이 되었음에도 불구하고 규개위심사, 정부부처간 협의를 모두 마친 행정처분규칙을 아직도 최종 확정하지 못하고 미 발행기관, 의사에 대한 행정처분을 하지 않고 있는 실정이다.

- 약국의 복약 지도 수준에 있어서도 만족하지 못하고 있는데 2002년 경실련 조사에서 약국에서의 복약지도가 충분한가를 묻는 질문에 시민들의 41.3%만이 약국에서 약사의 복약지도가 □충분하다□고 응답했으며, □그저 그렇다□는 유보적인 의견은 33.9%, □불충분하다□는 응답은 21.7%였다.

3) 의사와 약사와의 담합

- 의약분업 후에도 의원, 병원과 약국간 담합이 근절되지 않고 있는데 이로 인해 의약분업의 목적이 달성되지 않고 있으며, 의사, 약사간의 상호견제, 점검이 제대로 이루어지는지 의문스런 상황이다. 때로는 처방의사가 사전통보 없이 급작스럽게 처방약을 변경함으로 인해 약을 준비하지 못한 약국은 손해를 보고 담합하고 있는 약국은 이익을 보는 사례도 발생하고 있다. 의약분업이 성공하기 위해서는 의료서비스가 제동되는 과정에서 시민이 중심이라는 기본적인 원칙을 잊어서는 안 되다. 그러나 의사와 약사간의 협조가 원활하지 않음으로써 아직도 소비자의 불편이 계속되고 있고, 처방하는 약을 줄임으로써 퇴출해야할 약을 빨리 퇴출시키고 약국에서는 처방약을 항시 준비할 수 있는 시스템이 아직도 미비한 상태이다.

2. 시민불편해소와 환자의 권리보장을 위한 의약분업 제도개선방안의 제안

1) 지역 처방의약품목록 제출 등 의약간 협력체계 정상화

- 의약분업 시행과 함께 지역 의약협력위원회를 구성, 운영하여 지역 처방의약품목록 제출 등 의약간 협력체계를 구축하기로 하였으나 실제로 처방의약품목록이 제출된 지역은 많지 않은 실정임, 제도적으로도 처방의약품목록의 제출을 의무화할 아무런 수단을 갖추지 못하고 있는 실정임.

- 지역 내 약국이 구비하여야 할 의약품을 의약간 협의와 협력을 통해 결정하고 급작스런 처방의약품의 변경에 충분히 대응할 수 있도록 함으로써 환자가 지역 내 약국에서 조제를 받지 못하는 문제를 미연에 방지해야 함.

- 이와 같은 협조가 안 될 때는 의료기관은 각 시군구 보건소에 처방약 품목을 신고하도록 의무화할 필요가 있음, 이 경우 시군구 보건소는 이 약품 목록을 지역 약사회에 통보하여 처방약을 구비할 수 있도록 해야 함.

2) 생물학적 약효 동등성 시험의 활성화 및 성분명 처방권장을 통한 약효동등성이 입증된 의약품의 대체조제 확대

- 약효동등성의 입증은 대체조제나 성분명 처방 등을 도입하기 위한 전제조건인 동시에 약효에 대한 정보를 소비자에게 알리는 측면에서도 대폭 활성화되어야 함.

- 특허기간이 만료된 의약품의 경우 오리지날 제품과 함께 복수의 제약회사에서 생산한 카피약품이 다수 유통되고 있음, 의사가 처방 시에 주로 상품명 처방을 하는데 약국이 특정회사의 상품을 구비하고 있지 않다면 조제를 할 수가 없게 되어 환자는 약을 조제받는데 매우 불편을 겪게 됨, 따라서 시민불편을 해소하기 위해서는 약효동등성이 입증된 의약품간에는 제한없는 대체조제가 가능해야 함.

- 이를 위해서 현재 생물학적 동등성 시험을 통해 약효동등성이 입증된 경우 대체조제를 허용하고 있으나 대체조제가 가능한 의약품의 범위가 매우 협소하여 실제 대체조제는 매우 저조한 현실임.

- 이처럼 대체조제가 잘 이루어지지 않는 이유는 현재 약효동등성을 입증하는 방법으로 시행되고 있는 생물학적 동등성 시험이 비용과 시간이 매우 많이 소요되는 문제를 가지고 있기 때문인데 생물학적 동등성 시험을 활성화하기 위한 방안이 마련되어야 함.

- 또한 대체조제확대와 성분명 처방이 논란없이 도입, 정착되도록 하기 위해서는 약국에서의 임의조제, 임의대체조제는 근절되어야 할 것임, 임의조제와 임의대체조제의 유형을 명확히 하여 불법적인 임의조제행위에 대해서는 강력한 대응책을 강구하여야 함.

3) OTC 의약품의 슈퍼판매 허용

- 의약분업 이후 많은 시민들이 처방전이 없으면 아무 약도 살 수 없는 것으로 오해하고 있는 경우도 있음, 이는 전문의약품, 일반의약품 분류에 대한 정보, 의약품 분류에 따른 적절한 이용방법을 많은 시민들이 잘 모르고 있기 때문이라고 할 수 있음.

- 현재 전문, 일반의약품 2가지로 나누는 분류방식을 3가지로 분류, 즉 전문의약품, 일반의약품, OTC의약품으로 분류하도록 법을 개정하여 OTC의약품의 경우 일반 슈퍼, 편의점 등에서 구입할 수 있도록 해야 함.

- 초기에는 OTC의약품을 최소한으로 시작하되 향후 확대해나가는 것이 필요함.

4) 일정거리 내 약국이 없어 환자의 불편정도가 상당한 병원에 한정한 원내 외래약국 개설 검토

- 의약분업 이후 병원 인근에는 약국이 매우 경쟁적으로 입지해 있으며 일반적으로도 우리나라 약국의 조밀도는 매우 높은 여건임, 따라서 병원 인근에 약국이 개설되어 있고 처방의약품을 대부분 구비하여 의약품의 조제에 큰 문제가 없는 경우에 병원 내에 외래약국을 설치할 필요가 없음,

- 단, 병원으로부터 일정거리 내에 약국이 없어 환자의 불편이 상당한 병원의 경우 환자의 편의를 위해 원내 외래약국 개설 허용기준을 마련하여 허용하는 방안을 검토하되 설립주체 및 자본투자에 있어 해당 병원의 인력 및 자본은 참여할 수 없도록 하고 약국운영에 대한 간섭을 배제하여야 할 것임.

- 이와 아울러 반드시 병행되어야 할 것은 외래약국이 개설된 병원의 외래환자 증가로 인한 의료공급체계의 왜곡을 최소화하기 위한 대책이 동시에 강구되어야 할 것임, 병원의 외래진료기능을 제한하거나 축소되도록 하여 병원의 본래의 기능을 강화되도록 하여 의료공급체계의 합리화가 달성될 수 있도록 해야 함.

5) 행정처분규칙 조속히 결정하여 처방전 2매 미발행 기관, 의사에 대하여서는 제재하고 처방전 2매 발행을 의무화하도록 하여야 함.

6) 복약지도 개선을 위한 정부의 관리 감독 강화

- 의약분업 시행의 기본 취지는 국민이 너무 쉽게 약을 구입, 복용할 수 있는 구조를 개혁하여 약물 오남용을 줄이고 국민건강의 질이 높아지도록 하자는 것임. 그러기 위해서는 약물사용에 있어 각별한 주의가 필요할 것이며 진단, 처방을 담당하는 의사와 투약을 담당하는 약사의 상호협조와 전문적 역할수행이 중요함.

- 의사와 약사의 담합, 약국의 임의 조제에 대한 처벌 강화가 필요함.

주제발표 2. 국민건강권 보장을 위한 건강보험 재정안정대책

김 진 현

인제대학교 보건행정학부 교수

1. 복지부의 건강보험 재정전망(2002-2006)

복지부의 재정전망에 의하면 2003년부터 건강보험재정은 전체적으로 당기수지가 균형을 이루어 외부차입금 상환이 가능해지며, 2004년부터는 당기수지흑자의 규모가 급속히 증가하는 것으로 예상되고 있다(<그림 2-1> 및 <표 2-1>). 그 결과 누적수지적자는 지속적으로 감소될 것으로 예상되나 2006년까지 누적수지가 흑자로 반전될 가능성은 없는 것으로 전망된다. 다만, 2006년의 누적수지적자 예상치는 612억 원으로서 이것은 2002년의 누적적자 예상치 2조 5,711억 원에 비해 상당히 줄어든 수치이다. 복지부는 2001년 5월 30일에 발표한 재정대책에서 2006년에는 누적수지가 흑자로 반전될 것이라고 전망했으나 최근 자료에서는 당초 전망보다 누적적자가 더 확대될 것으로 발표하였다(박지연, 2002).

) 정부의 재정전망에서는 다음과 같은 가정을 하고 있다. 건강보험료는 2002년 6.7% 인상, 2003년 9% 인상, 2004-2006년 8% 인상. 의료수가는 2002년 2.9% 인하, 2003-2006년 기간동안 매년 3% 인상. 정부지원 50%(국고 40%, 담배부담금 10%), 1인당 급여비 증가율 10%, 직장가입자 임금상승률 8.4%, 지역가입자 소득재산부과자료 변동에 따른 보험료 증가율 3.58%(보건복지부, 2002.4).

<표 2-1> 2002∼2006년 건강보험 재정전망(복지부)

(단위: 억원)

구분		2002	2003	2004	2005	2006
전체	총 수 입	131,605	152,997	176,114	202,863	233,516
	총 지 출	139,207	152,927	172,286	194,780	220,398
	당기수지	-7,602	70	3,828	8,083	13,118
	시 재 액	-25,711	-25,641	-21,813	-13,730	-612
지역	수 입	65,479	71,797	80,268	89,699	99,855
	지 출	65,176	69,692	77,818	87,087	97,158
	당기수지	303	2,105	2,450	2,612	2,697
	시 재 액	-6,397	-4,292	-1,842	770	3,467
직장	수 입	66,126	81,201	95,846	113,165	133,662
	지 출	74,031	83,235	94,468	107,693	123,241
	당기수지	-7,905	-2,034	1,378	5,472	10,421
	시 재 액	-19,314	-21,348	-19,970	-14,498	-4,077

자료: 보건복지부,「연도별 건강보험 재정추계」, 2002. 4.

<그림 2-1> 복지부의 2002-2006 재정전망

2. 본 연구의 재정전망(2003-2006)

(1) 주요변수의 전제 및 추정방법

건강보험의 2002-2006년간 재정전망에서 가장 결정적인 요인이면서 동시에 가장 불확실한 요인은 지출측면에서는 급여비 자연증가율 및 수가인상률이고, 수입측면에서는 보험료 인상률과 정부지원비율이다. 본고에서는 주요 기초자료의 분석대상기간을 1995-1999년으로 설정하였다. 2000-2001년 자료의 경우 의약분업 실시에 의해 주요 건강보험재정지표가 과거의 추세선에서 크게 벗어난 상태에 있으므로 추정을 위한 기초자료로서 부적합하고, 2002년 자료 역시 정부의 각종 단기적 재정안정대책에 의해 정상적인 추세선에서 벗어난 상황이므로 재정추계를 위한 기초자료로서는 부적합하다고 사료된다. 그리고, 2002년의 단기 재정대책 효과는 2002년도 재정에 이미 모두 반영되어 있으므로 2003년 이후의 시계열 자료는 □95-□99년 사이의 정상적인 추세를 보일 것으로 예상된다. 본고에서는 이들 주요 변수의 변화폭에 따라 2개의 시나리오를 제시하였다.

지출

급여비의 주요 구성요소는 건강보험 적용인구의 증가, 수진율의 증가, 건당진료비(수가인상 제외)의 증가, 급여비율의 증가 등인데 각 요인별 추정치는 <표 2-2>와 같다. 수가인상률은 복지부의 계획대로 연간 3% 수준으로 인상되는 것으로 상정하였고, 건강보험공단의 관리운영비는 최근의 인상률을 감안하여 매년 7%씩 인상하는 것으로 가정하였으며, 기타 지출은 최근 총지출의 1% 정도로서 그 비중이 극히 미미한 수준인데, 2003년 이후에도 2002년도 수준이 그대로 유지된다고 가정하였다.

<표 2-2> 급여비 자연증가율의 추정

자연증가율 구성요소	연평균 증가율 (□95-□99)
건강보험 적용인구	1.2%
수진율	7.2%
건당진료비(수가인상 제외)	3.8%
급여비율	0.9%
합 계 (근사치)	13.1%

주: 건강보험적용인구 증가율은 1995-2000 기간임.

자료: 국민건강보험공단, 2000 건강보험통계연보, 2001.

수입

보험료의 인상률은 2002년도 인상률인 7%와 정부의 당초계획인 9% 두 가지 경우를 상정하였고, 보험료 수입의 자연증가율(임금인상, 재산과표인상 등)은 2000년 건강보험공단자료로부터 지역 3.58%, 직장 8.90%, 공교 6.70%로 산출되는데 본 연구에서는 2003년 이후에도 이 증가율이 그대로 유지된다고 보고, 이것들의 가중평균인 6.27%를 적용하였다. 그리고, 지역재정에 대한 정부지원비율은 국고지원 40%와 담배부담금에 의한 지원 10%를 합쳐 정부계획인 50% 수준으로 유지된다고 가정하였다.

<표 2-3> 보험료 수입의 자연증가율

	직장	공교	지역	전체
보험료수입 자연증가율(%)	8.90	6.70	3.58	6.27
보험료수입 비중(%)	41.2	16.0	42.8	100.0

자료: 국민건강보험공단, 2000 건강보험통계연보, 2001.

(2) 2가지 시나리오

2003년-2006년간 급여비 증가율 및 보험료 인상률의 예상전망치에 따라 2가지 시나리오를 구성하여 제시하였다. i) 낙관적 재정전망은 2003년 이후 급여비 증가율이 연간 10%에서 유지되고, 보험료 인상률은 연간 9%로 가정하고 추정되었다. ii) 중립적 재정전망은 연간 급여비 증가율이 □95-□99년 자연증가율 수준인 13.1%에서 유지되고, 보험료 인상률은 9%인 상황에서 추정된 전망치이다.

① 낙관적 재정전망(복지부 계획안)

복지부 계획안은 3가지 시나리오 중에서 가장 낙관적인 전망인데, 2003년 이후 보험급여의 확대없이 급여비 증가가 복지부 계획대로 10% 수준에서 통제되고, 수입측면에서도 매년 보험료를 정부계획대로 9%씩 인상하는 경우이다.

이와 같은 재정전망에 의하면 2003년에는 1,980억원의 당기수지적자가 계속되어 누적수지적자가 2조 7,700억원으로 증가되나 2004년에는 당기수지가 흑자로 전환되고, 2006년에는 당기수지흑자가 1조 2,980억원에 이를 것으로 전망된다. 2004년 이후의 당기수지흑자에 힘입어 누적수지도 급속히 개선될 것으로 보이지만 기존의 누적적자 규모를 해소하지는 못할 것으로 예상되며, 따라서 2006년까지 누적수지는 6,370억원의 적자를 보일 것으로 추정된다. 결과적으로 2006년 말까지 차입금의 완전상환은 불가능하게 될 것으로 전망된다.

<표 2-4> 낙관적 재정전망(2003-2006)

(단위: 10억원)

	2002	2003	2004	2005	2006
수입	13,890	16,171	18,462	21,101	24,138
지출	14,651	16,369	18,290	20,438	22,840
당기수지	-761	-198	173	663	1,298
누적수지	-2,572	-2,770	-2,597	-1,935	-637

<그림 2-2> 낙관적 재정전망(2003-2006)

② 중립적 재정전망 (급여비 증가율 13.1%, 보험료 인상률 9%)

중립적 재정전망은 지나치게 낙관적이지도, 비관적이지도 않은 전망인데, 2003년부터 급여비 증가율이 과거 □95-□99년간 자연증가율 수준인 13.1%로 나타나고, 수입측면에서도 정부의 당초계획대로 보험료 인상률이 매년 9%에 이르는 경우이다. 이 경우 2003년에는 당기수지적자 규모가 2002년에 비해 소폭 감소하지만 2004년 이후에는 급여비 지출증가와 수입증가의 격차가 더 벌어지게 되어 당기수지적자의 크기가 지속적으로 확대될 것으로 전망된다. 이에 따라 당기수지적자 규모는 2003년 6,370억원, 2004년 8,230억원, 2005년 1조 340억원, 2006년에는 1조 2,720억원에 이를 것으로 추정된다.

당기수지적자의 확대에 따라 누적수지적자 역시 2003-2006년 전 기간에 걸쳐 확대될 것으로 예상되는데, 2003년에는 3조 2,090억원의 누적수지적자가 예상되며 2006년에는 6조 3,390억원의 누적수지적자가 예상된다. 따라서 차입금의 상환은 원천적으로 불가능하고 건강보험재정은 상당히 불안정한 상태가 될 것이다.

<표 2-5> 중립적 재정전망 (2003-2006)

(단위: 10억원)

	2002	2003	2004	2005	2006
수입	13,890	16,171	18,462	21,101	24,138
지출	14,651	16,807	19,286	22,135	25,410
당기수지	-761	-637	-823	-1,034	-1,272
누적수지	-2,572	-3,209	-4,032	-5,067	-6,339

<그림 2-3> 중립적 재정전망(2003-2006)

3. 재정전망에 대한 소결

정부의 재정안정대책은 일정부분 효과가 나타나고 있으며, 특히 수입측면에서 담배부담금 및 국고지원의 증가가 어느 정도 기여를 하고 있다. 그러나, 복지부의 재정대책 효과는 2002년도에 이미 충분히 반영되었으므로 2003년 이후 새로운 재정절감대책이 나오지 않는다면 2003년 이후부터는 2000년 이전에 경험하였던 급여비 증가율의 효과가 나타나 재정적자가 확대될 것으로 예상된다.

건강보험료 인상률을 복지부 계획대로 매년 9%로 결정하고, 정부지원을 당초 약속대로 지역재정의 50%로 유지하며, 급여비 증가율을 10% 수준에서 통제한다고 하더라도, 2003-2006년 기간동안 당기수지 개선효과가 느리게 이루어져 누적수지적자는 해소되지 않을 것으로 예상된다.  특히 급여비 증가율이 □95∼□99 기간의 자연증가율 수준인 13.1%로 나타날 경우 현행 재정대책만으로는 2003∼2006 기간동안 당기적자의 급속한 증가로 2006년에는 누적적자가 거의 6조원에 달할 것으로 예상되어 재정안정은 기대하기 어렵다. 2003년 이후에도 수가인상이 있게 되면 이것은 급여비 자연증가와 함께 재정적자를 더욱 악화시킬 가능성이 있다.

따라서 중장기적으로 안정적 재정운용의 목적을 달성할 수 있기 위해서는 지불보상제도의 개편이 절실하며 수가인하, 약가인하, 조제료인하 등 새로운 방향의 재정관리대책이 필요하다.

1) 지불보상제도의 개혁 - 총액예산제의 도입

선진각국의 경험에 의하면 건강보험제도의 효율성을 결정하는 데 가장 중요한 요소는 의료제공체계와 진료비 지불제도인 것으로 나타난다. 진료비 지불제도의 개편에서 핵심적인 내용은 선불제로의 전환이었으며, 거의 모든 나라에서 총액예산제가 최종 선택이었다.

총액예산제는 우선 보건의료 정책목표의 하나인 의료비의 적절한 관리를 통한 거시적 효율성(macro-efficiency) 달성이 용이하다는 장점이 있다. 즉, 건강보험제도를 통해 의료이용의 적절성 및 형평성(adequacy and equity in access to care)이란 정책목표를 어느 정도 달성한 상황에서, 이런 정책 목표를 훼손시키지 않으면서 거시적 효율성 달성을 위해 한 걸음 더 전진할 수 있는 좋은 대안으로 총액예산제가 적합하다고 평가된다.

총액예산제의 경우 보험자와 공급자간에 총액에 대한 동의만 이루어진다면, 공급자 내부에서는 현행 행위당수가제 방식에 의해서 진료비를 배분하는 것이 가능하기 때문에 표면적으로는 현행 제도의 틀을 상당 부분 유지하면서도 소기의 목적을 달성할 수 있다. 즉, 현행 수가계약제에서 환산지수에 대한 계약이 총액예산제에서는 진료비총액에 대한 계약으로 변화하는 것이다.

2) 약가정책의 개선

- 약가정책의 기조 : 가격규제

- 약가계약제 실시

: 의약품의 보험급여 여부를 정부가 선택적으로 적용하여, 가격을 인하하지 않거나 고가약으로 둔갑시켜 대체 진입하는 경우 보험적용대상에서 제외하는, 이른바 『약가계약제도』의 도입이 필요

: 환자치료에 반드시 필요한 약으로서, 다른 대체재가 존재하지 않는 경우가 아닌 한, 시판허가를 받은 모든 약이 급여목록에 포함되어야 할 하등의 이유는 없음..

: 보험자가 가격협상에 있어 주도적인 역할을 할 수 있기 위해서는 보험약의 등재 및 약가 자체를 매년 혹은 일정한 주기로 재계약하도록 해야 한다. 다만 제약산업 일반에 미칠 영향을 고려하여, 초기에는 문제가 있는 제품을 탈락시키는 데에 중점을 두는 것이 바람직할 것

- 일반약 비급여 제도의 개선

: 정부의 부담을 단순히 소비자의 부담으로 수평 이전시키는 것도 문제이다.

- 가격결정과정의 개선

: 신약의 경우 적응증이 같은 기존 약물과의 비용-효과분석 결과 등을 제출하도록 함으로써 가격산정의 참고자료로 활용하는 방안이 있다. 만약 효능과 효과가 기존의 약물과 유사하다면 기존 약품가격을 기준으로 신규 약품가격을 설정

: 후발제품(카피약품)의 경우 현재 선발제품의 80% 수준에서 진입가격을 설정하도록 되어 있는데 두번째, 세번째로 진입하는 후발제품과 첫번째로 진입하는 후발제품간에 차이를 부여

- 마크-업 가격설정방식 도입으로 약국조제료 폐지

- 약제전문위원회의 개편

- 대형병원의 의약품 구입시 도매상 경유제도 폐지

3) 재정관리방식의 개편

- 재정수입관리방식: 보험료 결정방식의 개선

: 보험료는 일정한 모형에 의해 결정되도록 법제화해야 되며 이 과정에서 특히 가입자들의 부담능력원칙을 도입해야 한다. 이 원칙하에서 보험료 결정모형을 예시하면 다음과 같다.

□보험료 인상률 = 근로자임금 상승률 + 급여비 증가율 + 정책변수(1-2%)

- 재정지출관리방식

(1) 量入制出의 原則

(2) 상대가치제도의 개선

(3) 의료기관의 경영투명성 확보

- 효과적인 재정누수방지대책

(1) 부당허위청구 근절

(2) 건강보험증 전자카드화

4) 노인의료비 억제대책 마련

5) 보험자의 구조 변화

- 대리인의 기능제고: 공단 이사장의 선출

- 건강보험관리 운영방식의 통합

6) 사회적 합의기구의 구조개선

- 건강보험정책심의위원회의 구조 개혁

- 사회적 합의구조의 정착

- 사회보험재정 감독위원회 설치 검토

4. 결론

건강보험 재정수지가 급격히 악화되어 최근 적자 규모가 급증하자 정부는 현재 상황에서 시행할 수 있는 모든 대책들을 내놓고 있으나 개별 대책들의 효과에 대해서 충분한 검증이 이루어지지 않았을 뿐만 아니라, 소비자들의 부담증가로 전가되는 것이 대부분이다. 따라서 향후에는 국민의 건강권 보장이라는 전제하에서 재정안정화 방안의 추진이 요구되며 나아가, 건강보험재정이 장기적으로 안정될 수 있기 위해서는 현행 제도의 근본적인 개편을 검토할 필요가 있다.

이와 같은 취지하에 본고에서는 향후의 재정전망과 함께 재정안정을 도모할 수 있는 중장기적 대책을 마련하는 데 주된 목적을 두었다. 건강보험의 재정안정을 위해 크게 두 가지 종류의 방안이 본고에서 분석되었는 바, 하나는 재정지출을 출발부터 줄이는 방법으로서 약가정책 개선, 재정관리방식의 개편, 보험자 역할 강화, 사회적 합의기구 제도화, 재정전담기구의 설치 등이 포함되며, 이들은 모두 적은 비용으로 효과를 크게 하는 의료서비스 전달의 효율성을 제고하는 방법이다.

다른 하나는 국민건강권의 보장이라는 형평성을 견지하면서 거시경제적 차원에서 재정지출의 크기를 조절하는 장치로서 총액예산제를 제도화하는 것이다. 위의 두 가지 방안, 즉 의료전달상의 미시적 효율과 거시적 재정조정장치가 동시에 추구되고 작동되면서 건강보험제도는 원래의 목적을 상실하지 않으면서 장기적 재정안정을 기할 수 있을 것으로 판단된다.

건강보험이 국민을 진정으로 보호할 수 있고, 국민으로부터 수용될 수 있기 위해서는 위의 두 가지 큰 방안들이 제도의 기본 틀이 되어야 한다. 헌법에 보장된 건강권을 구체적으로 추구하는 이러한 기본 틀은 정권이나 정당의 이해 관계를 초월하는 것으로서 우리의 의료제도 속에 확실한 자리매김이 빠른 시일 안에 되어야 하며 향후 건강보험정책은 이러한 기본 틀의 마련을 위한 단계적 접근에 초점이 맞추어져야 할 것이다.